Aller au contenu principal
Spitex Gerichtsentscheid
Spitex Gerichtsentscheid

Sachverhalt
Herr R. lebte, trotz seines hohen Alters, seit Jahren mit Unterstützung der SPITEX alleine zu Hause. Als sich sein Gesundheitszustand verschlechterte und er mehr SPITEX Unterstützung benötigte, wurde ein Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse gestellt. Diese lehnte die Übernahme der vollen Kosten ab und wandte den Pflegeheimtarif an, welcher deutlich unter den beantragten Kosten liegt. Die Krankenkasse argumentierte in dieser Hinsicht, es sei wirtschaftlicher, wenn Herr R. sich stationär in einem Pflegeheim pflegen lassen würde, anstatt in seinem eigenen Heim.
Herr R. sollte jedoch durch eine Leistungskürzung nicht gezwungen werden, sein zu Hause zu verlassen. Zudem sollte der Aufenthalt zu Hause, sofern möglich, immer als wirksamer und zweckmässiger betrachtet werden. Herr R. könnte weiterhin mit Hilfe der SPITEX in guter Lebensqualität zu Hause leben.
Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung darf der Krankenversicherer seine Vergütungsbeiträge nicht generell auf die tieferen, vertraglich vereinbarten Pflegeheimtaxen beschränken, wenn sich die Pflege auf wirksame und zweckmässige Art und Weise sowohl mit Hilfe von SPITEX als auch im Pflegeheim durchführen lässt. Auch dann, wenn die ambulanten Spitexkosten höher sind als die Kosten in stationärer Pflege. Eine rechtlich festgelegte prozentuale Obergrenze, bei der automatisch von einem groben Missverhältnis ausgegangen werden kann, gibt es nicht.